تضخم الكبد
المقدمة
الكبد هو أكبر عضو في جسم الإنسان ويزن عادة 1200-1500 جرام. أثناء الفحص البدني ، يمكن للطبيب تحديد حجم الكبد عن طريق التنصت أو عن طريق خدش التسمع (بسماعة طبية وإصبع).
من حجم يزيد عن 12 سم في الخط الأوسط الترقوة ، يتحدث المرء عن تضخم الكبد (تضخم الكبد). عادة يمكن جس الكبد بحد أقصى 1-2 سم تحت القوس الساحلي ؛ إذا كان الكبد متضخمًا ، يمكن أيضًا الشعور بالكبد بعدة سنتيمترات أسفل القوس الساحلي. من الممكن أيضًا تحديد حجم الكبد بدقة نسبيًا باستخدام الموجات فوق الصوتية.
الأسباب
يمكن أن يكون لتضخم الكبد أسباب مختلفة. على سبيل المثال ، يمكن أن يتلف الكبد بسهولة نسبية بسبب المواد التي يتم امتصاصها عبر الجهاز الهضمي ، لأن الكبد مزود جيدًا بالدم والمواد الممتصة في الجهاز الهضمي تصل بتركيزات عالية في خلايا الكبد.
يصل الكحول إلى تركيز عالٍ في الكبد ويتلف خلايا الكبد ، خاصةً مع تناول الكحول بانتظام ، ويمكن تغيير بنية الكبد وتضخم الكبد.
النظام الغذائي غير الصحيح الذي يحتوي على نسبة عالية من الدهون وارتفاع ضغط الدم ومرض السكري يؤدي إلى تخزين الدهون في الكبد ، مما يؤدي إلى زيادة حجمها. يمكن أيضًا مهاجمة الكبد من قبل مسببات الأمراض المختلفة ، تؤدي فيروسات التهاب الكبد إلى التهابات الكبد بطريقة محددة نسبيًا ، ولكن يمكن أيضًا أن يتأثر الكبد وبالتالي يتضخم في سياق مرض معدي آخر.
أمراض القلب مثل يمكن أن يتسبب قصور القلب (قصور القلب) في احتقان الدم أمام القلب. يمكن أن يصل هذا التراكم إلى الكبد ويسبب تضخم الكبد. يسمى الكبد المتضخم بسبب ضغط الدم بالكبد المحتقن.
يحدث احتقان الدم في الكبد أيضًا في متلازمة بود تشياري النادرة ، حيث يتم إغلاق الأوعية الدموية في الكبد كليًا أو جزئيًا بسبب جلطات الدم أو الضغط من الورم.
تؤدي الأورام الحميدة والخبيثة في الكبد أيضًا إلى تضخم الكبد. إذا تم "حظر" تدفق الأحماض الصفراوية المنتجة في الكبد بواسطة حصوة في القناة الصفراوية الكبيرة ، على سبيل المثال ، فإنها تعود إلى الكبد ويمكن أن تسبب تضخم الكبد.
قد تكون مهتم ايضا ب: انتفاخ في الكبد.
الكحول هو السبب
يعد تعاطي الكحول المزمن السبب الأكثر شيوعًا لأمراض الكبد في أوروبا الوسطى. يبدأ المرض بتضخم الكبد بسبب الأنسجة الدهنية لخلايا الكبد. هذه هي الطريقة التي يتطور بها الكبد الدهني. في المراحل المتأخرة من المرض ، يشيع التهاب الكبد الدهني الكحولي (ASH = التهاب الكبد الدهني الكحولي) وتليف الكبد.
يمكن عادةً عكس حالة الكبد الدهني و ASH إذا لم يتم استخدام الكحول ، ولكن إذا وصل المرض إلى مرحلة تليف الكبد ، فإن الكبد يتضرر بشكل لا رجعة فيه.
اكتشف المزيد حول الموضوعات هنا:
- الكبد الدهني
- تليف الكبد
المخدرات هي السبب
يمكن معالجة الأدوية بشكل عام في الجسم من خلال آليتين رئيسيتين ثم إخراجها.
تتمثل إحدى طرق الإخراج من خلال الكلى (يجب أن تتحد هذه المواد جيدًا مع الماء ، لذلك تسمى المواد المحبة للماء). يحدث إفراز الأدوية عن طريق الكبد في حالة المواد الكارهة للماء التي تتحد بشكل أفضل مع المواد الدهنية وبالتالي لا يمكن إفرازها في البول. إذا تم الضغط على الكبد بشدة بمثل هذه الأدوية ، فقد يؤدي ذلك إلى تلف العضو وتضخم الكبد.
يحدث التمثيل الغذائي للعديد من الأدوية أيضًا في الكبد ، حيث يمكن أن يؤدي الحمل الزائد للمواد أيضًا إلى تضخم الكبد. الأدوية النموذجية التي إذا تم تناولها بجرعات كبيرة جدًا يمكن أن تؤدي إلى تضخم الكبد هي الباراسيتامول والعديد من المضادات الحيوية ومثبطات المناعة (الأدوية التي تضعف جهاز المناعة) وأدوية العلاج الكيميائي ، إلخ.
قد تكون مهتمًا أيضًا بالمقالة التالية: مسكنات الآلام لأمراض الكبد
حمى فايفر الغدية هي السبب
حمى فايفر الغدية (المعروفة أيضًا باسم مرض التقبيل) هي مرض يسببه فيروس إبشتاين بار (EBV). يمكن أن تنتقل الفيروسات عن طريق اللعاب. يستقرون بشكل رئيسي في الغدد الليمفاوية والعقد الليمفاوية والأعضاء اللمفاوية (الطحال والكبد). على الأغلب
في بعض الحالات ، يحدث التهاب اللوزتين مع التهاب الحلق الشديد. انتفاخ الغدد الليمفاوية (خاصة العنق) شائع جدًا ، كما يتضخم الكبد والطحال في ما يصل إلى 50٪ من الحالات.
اقرأ المزيد عن الموضوع هنا: حمى فايفر الغدية.
اللوكيميا هي السبب
اللوكيميا هي أمراض تصيب جهاز تكوين الدم. يؤثر هذا على تكوين الكريات البيض ، أي خلايا الدم البيضاء. هناك زيادة كبيرة في عدد الكريات البيض في نخاع العظام ، وبعد ذلك تدخل الخلايا إلى الدم. يتم التمييز بشكل أساسي بين ابيضاض الدم الحاد (الذي يحدث فجأة) وسرطان الدم المزمن (الذي يحدث تدريجيًا).
اعتمادًا على الخلايا المصابة تمامًا ، يمكن أيضًا تقسيم سرطان الدم إلى سرطان الدم وسرطان الدم النخاعي. يؤدي تسلل خلايا الدم البيضاء إلى أعضاء مختلفة إلى تضخم الأعضاء. يتأثر الطحال والكبد بشكل خاص ، وكذلك الغدد الليمفاوية.
تعرف على المزيد حول الموضوع هنا: اللوكيميا.
التشخيص
الفحص البدني كافٍ لتشخيص تضخم الكبد. يمكن للطبيب تحديد حجم الكبد بواسطة سماعة طبية وإصبع (تسمع الخدش) ، عن طريق النقر (قرع) أو عن طريق فحص الجس.
إذا كشف الفحص عن تضخم الكبد ، فيجب العثور على المرض الأساسي المسؤول عن تضخم الكبد. يعد فحص قيم الكبد في الدم وكذلك الفحص بالموجات فوق الصوتية للكبد وأعضاء البطن الأخرى مناسبًا لذلك. يمكن إجراء مزيد من الفحوصات بناءً على التشوهات.
اكتشف كل شيء عن أمراض الكبد.
قيم المختبر
ينظر الطبيب إلى ما يسمى الترانساميناسات ، التي تنتجها خلايا الكبد والتي تزداد في العديد من أمراض الكبد المختلفة لأنها تفرز عندما تتلف خلايا الكبد. وتشمل هذه:
- GPT / ALT
- حصلت / AST
- نازعة هيدروجين الجلوتامات (GLDH)
- نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)
ومع ذلك ، يوجد LDH أيضًا في خلايا العضلات أو خلايا الدم الحمراء. القيم المختبرية الأخرى تسمى أيضًا "إنزيمات الركود الصفراوي" لأنها تزداد في الركود الصفراوي (الركود الصفراوي). وتشمل: الفوسفاتيز القلوي (AP) ، ويمكن زيادته أيضًا مع تغيرات العظام أو أثناء الحمل. يتم إنتاج جاما جلوتاميل ترانسفيراز (GGT) بشكل متزايد حتى مع وجود أضرار طفيفة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تقييم القدرة الإنتاجية للكبد على أساس القيم المختبرية لتخثر الدم وكمية البروتين في الدم ومستوى الكولينستريز في الدم.
تستطيع ان تقرأ المزيد عن هذا هنا: ارتفاع قيم الكبد.
الأعراض المصاحبة
الأعراض النموذجية لتضخم الكبد هي الشعور بالضغط أو التوتر في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، وانخفاض الشهية أو فقدانها ، وألم الضغط في منطقة الكبد الناجم عن كبسولة العضو المتوترة.
الأعراض الأخرى المصاحبة هي:
- اليرقان: يسمى اليرقان أيضًا باليرقان ويتجلى في اصفرار العينين والجلد في الحالات الأكثر شدة. السبب هو زيادة مستوى البيليروبين في الدم. يتم إنتاج البيليروبين عندما يتم تكسير صبغة الدم الحمراء ويجب معالجتها بشكل أكبر في الكبد. في حالة تلف الكبد ، يمكن أن تتعطل هذه العملية. إذا كنت تعاني من اليرقان ، فإن البول البني والبراز ذو اللون الأبيض الفاتح شائع أيضًا.
- الحكة: في حالة احتقان الصفراء ، لا تستطيع الأحماض الصفراوية دخول الجهاز الهضمي كالمعتاد. وبدلاً من ذلك ، يزيد تركيزها في الدم وتتراكم في الجلد مسببة الحكة.
- الاستسقاء (الاستسقاء): الاستسقاء هو المصطلح التقني للسوائل الحرة في تجويف البطن. يلاحظ المرضى أن حجم البطن يزداد ويزداد وزنهم. غالبًا ما يعانون أيضًا من انتفاخ البطن أو ضعف التنفس. السبب الأكثر شيوعًا هو تليف الكبد اللا تعويضي.
- العلامات الجلدية للكبد: يمكن أن تظهر العديد من العلامات المختلفة على الغشاء (المخاطي) والأظافر مع أمراض الكبد. وتشمل هذه الوحمات العنكبوتية ، والأظافر التي يتغير لونها إلى اللون الأبيض ، أو ما يسمى باللسان المطلي ، أو ترقق الجلد ، أو الكفين الأحمر ، أو الصلع أو الأوردة الصافية على البطن (الرأس الوسطي).
- النزيف: إذا كانت وظيفة الكبد ضعيفة للغاية ، فقد تحدث اضطرابات تخثر الدم ونزيف في الجلد.
- الوذمة: مع ضعف وظائف الكبد ، يتم إنتاج بروتينات أقل ، والنتيجة هي تسرب السوائل من الأوعية الدموية وتكوين احتباس الماء
- التأنيث: يمكن للرجال الذين يعانون من خلل في وظائف الكبد أن يصابوا بالثدي ويقزم الخصيتين لأن الهرمونات الجنسية الأنثوية لم يعد من الممكن تكسيرها بشكل كافٍ
الألم
مع تضخم الكبد ، لا يمكن أن يحدث الألم عادة بسبب تلف خلايا الكبد نفسها. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الكبد نفسه لا يحتوي على أي ألياف عصبية تسبب الألم. لذلك يمكن أن ينشأ الألم فقط عندما يتم تحفيز ألياف الألم من البيئة. يمكن أن يكون هذا هو الحال مع تضخم الكبد ، على سبيل المثال في الأعضاء المحيطة.
أيضًا ، غالبًا ما يتم الإبلاغ عن الألم المصاحب لتضخم الكبد على أنه شكوى غير محددة في الجزء العلوي الأيمن من البطن. إذا كان الكبد متضخمًا بشكل خاص ، يمكن أيضًا أن تتمدد كبسولة الكبد. يحتوي هذا أيضًا على ألياف عصبية تنقل الألم وبالتالي يمكنها نقل إشارة الألم إلى الدماغ.
تعرف على المزيد حول الموضوع هنا: آلام الكبد ، مسكنات الآلام لأمراض الكبد
العلاج
يعتمد علاج تضخم الكبد وعلاجه على السبب.
- تضخم الكبد بسبب الكحول: العلاج هو التخلي المطلق عن الكحول. يمكن الشفاء من التهاب الكبد الدهني والتهاب الكبد الدهني الكحولي ، ولكن لا يمكن علاج تليف الكبد ، لأنه يتسبب في تلف الكبد بشكل لا رجعة فيه.
- تضخم الكبد بسبب سوء التغذية: العلاج هو اتباع نظام غذائي قليل الدسم ومتوازن.
- تضخم الكبد بسبب التهاب الكبد (التهاب الكبد): التهاب الكبد من أنواع A و B و D و E تلتئم في معظم الحالات ولا تصبح مزمنة. يمكن علاج التهاب الكبد من النوع C بالأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. إذا كان التهاب الكبد شديدًا جدًا ويؤدي إلى فشل الكبد ، فإن زراعة الكبد هي العلاج الوحيد الممكن.
- تضخم الكبد بسبب أمراض القلب: إذا تضخم الكبد بسبب أمراض القلب ، يتم إعطاء دواء للقلب لتحسين وظيفة ضخ القلب. مجموعات الأدوية النموذجية ، على سبيل المثال ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومضادات AT1 ، وحاصرات بيتا ، ومدرات البول ("أقراص الماء") أو الديجيتال.
- تضخم الكبد بسبب متلازمة بود تشياري: إذا لم يتم حظر جلطة دموية تمامًا ، يتم علاجها بأدوية تسييل الدم. في حالة الإغلاق الكامل ، يتم تطبيق ما يسمى بـ "TIPS" ، وهو تحويلة بابية جهادية داخل الكبد عبر الوداجي ، والتي توجه الدم حول المنطقة المسدودة.
- تضخم الكبد بسبب الأورام: الأورام الحميدة إما لا تتطلب علاجًا على الإطلاق أو يمكن استئصال الورم عن طريق الجراحة. في حالة الأورام الخبيثة أو النقائل ، يلزم إجراء الجراحة و / أو العلاج الكيميائي.
- تضخم الكبد بسبب انسداد القنوات الصفراوية: يمكن إزالة حصوة في القناة الصفراوية الكبيرة عن طريق إجراء تنظير داخلي (ERCP).
اقرأ المزيد عن الموضوع: نظام غذائي للكبد الدهني
النتائج
السبب الأكثر شيوعًا لتضخم الكبد هو الكبد الدهني. لا يضعف الكبد الدهني في البداية وظائف الكبد ، ولكن يمكن أن يؤدي لاحقًا إلى التهاب الكبد أو سرطان الكبد. في كثير من الحالات الأخرى ، يكون انخفاض وظائف الكبد نتيجة لتضخم الكبد.
إذا تضخم الكبد بسبب الكحول أو التهاب الكبد أو الأورام أو احتقان القنوات الصفراوية ، تنخفض وظيفة الكبد وترتفع قيم الكبد في الدم. العواقب الأخرى هي تليف الكبد وسرطان الكبد.
مزيد من المعلومات حول الموضوع تليف الكبد ستجد هنا.
الكبد الدهني
الكبد الدهني هو تلف الكبد الأكثر شيوعًا في البلدان الصناعية ؛ حوالي 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن ومؤشر كتلة الجسم> 30 لديهم كبد دهني. يتأثر حوالي 10 ملايين شخص في ألمانيا.بالإضافة إلى اتباع نظام غذائي غير صحيح ومفرط في الدهون ، فإن الاستهلاك المنتظم للكحول ومرض السكري وارتفاع ضغط الدم ومستويات الدهون في الدم هي عوامل خطر لتطور الكبد الدهني
يمكن أن يساعد استخدام بعض الأدوية أيضًا في الإصابة بمرض الكبد الدهني (الكورتيزون ، التتراسيكلين ، الميثوتريكسات). يتم تصنيف شدة الكبد الدهني بناءً على الفحص المجهري لعينة الأنسجة. إذا كانت أكثر من 5٪ من خلايا الكبد دهنية ، فإن المرء يتحدث عن الكبد الدهني. إذا كان> 50٪ ، يسمى الكبد الدهني. عادة ما يتم تشخيص الكبد الدهني من خلال الفحص بالموجات فوق الصوتية. يظهر الكبد بعد ذلك أكثر إشراقًا على الموجات فوق الصوتية من الكبد السليم.
يمكن أن يؤدي الكبد الدهني إلى التهاب الكبد الدهني. إذا استمر الكبد الدهني لفترة طويلة ، يتم إعادة تشكيل النسيج الضام للكبد وتليف الكبد ، مما يزيد من خطر الإصابة بتليف الكبد وسرطان الكبد.
يكمن علاج الكبد الدهني في نمط حياة صحي مع الرياضة واتباع نظام غذائي متوازن.
اقرأ المزيد عن الموضوع: الكبد الدهني
تليف الكبد
يحدث تليف الكبد نتيجة زيادة النسيج الضام بين خلايا الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، تتضرر خلايا الكبد بشكل لا رجعة فيه ، وتموت وتدمر بنية الأعضاء الطبيعية للكبد. يمكن أن يحدث تليف الكبد بسبب أي مرض أو عملية تتلف الكبد. عن طريق إتلاف الكبد ، يتم تحفيز خلايا النسيج الضام على الإنتاج لإصلاح الضرر. ومع ذلك ، فإن إجراءات الإصلاح هذه غير منسقة ، مما يؤدي إلى تكوين عقدة من النسيج الضام وتدمير الكبد.
يعتبر تليف الكبد المرحلة الأخيرة للعديد من أمراض الكبد ، بغض النظر عما إذا كان الكبد دهنيًا أو ركودًا صفراويًا أو التهاب الكبد. ليس من الضروري دائمًا تضخم الكبد في حالة تليف الكبد ؛ في المراحل النهائية ، يتقلص الكبد. يزيد تليف الكبد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الكبد.
يمكنك العثور على مزيد من المعلومات حول هذا الموضوع على: تليف الكبد.
المراجع
يكون تشخيص مرض الكبد الدهني جيدًا إذا غير المريض نمط حياته بعد التشخيص. إذا لم يفعل ذلك ، يمكن أن تحدث جميع العواقب المذكورة أعلاه. إن تشخيص التهاب الكبد A أو E جيد أيضًا ؛ في معظم الحالات سوف يشفى من تلقاء نفسه في غضون أسابيع قليلة. يكون تشخيص التهاب الكبد B جيدًا في سن مبكرة ، ولكنه أسوأ مع تقدم العمر.
إن تشخيص التهاب الكبد C معتدل ؛ وغالبًا ما يؤدي إلى مرض الكبد المزمن مع تليف الكبد. يؤدي التهاب الكبد المناعي الذاتي إلى تشقق الكبد في 40٪ من الحالات حتى تحت العلاج.
في مرحلة تليف الكبد ، يعتمد التشخيص على وظائف الكبد. هل انخفض هذا بالفعل كثيرًا (الطفل ج) ، فإن التكهن سيئ.
تضخم الكبد والطحال - ماذا يمكن أن يكون وراء ذلك؟
يسمى تضخم الكبد باسم تضخم الكبد ، يسمى تضخم الطحال تضخم الطحال ، ويعطيان معًا المصطلح الطبي لتضخم الكبد والطحال. يمكن أن يكون لتضخم هذين العضوين أسباب مختلفة. من الممكن حدوث أمراض القلب التي تسبب احتقان الدم في الكبد ، والتي تكون واضحة لدرجة أن الدم يتراجع إلى الطحال.
يمكن أن تؤدي أمراض الكبد أيضًا إلى تضخم الطحال: في حالة تليف الكبد أو متلازمة بود تشياري ، على سبيل المثال ، هناك زيادة في الضغط في الأوعية الوريدية للكبد ، مما يؤدي إلى عودة الدم إلى الطحال.
يمكن أن تؤدي الأورام اللمفاوية ، وأورام الأنسجة اللمفاوية ، وكذلك أمراض الدم (مثل كثرة الحمر الحقيقية) وأمراض التخزين (مثل الداء النشواني) ، إلى تضخم الكبد والطحال. الأمراض المعدية المختلفة أيضًا: فيروس إبشتاين بار شائع في ألمانيا ، مثل الفيروس المضخم للخلايا.
العدوى الأقل شيوعًا مع أعراض تضخم الكبد والطحال هي الملاريا وداء البروسيلات وداء البلهارسيات وداء الليشمانيات. عادة ما يتم "جلب" هذه الأمراض من الإقامة في الخارج.
تضخم الكبد عند الأطفال - ماذا يعني؟
يمكن أن يكون تضخم الكبد عند الأطفال حديثي الولادة مؤشراً على انحلال الدم (انهيار الدم إلى حد متزايد) ، والذي يمكن أن يحدث ، على سبيل المثال ، بسبب عدم توافق فصيلة الدم بين الأم والطفل. ثم يزيد الكبد من إنتاج خلايا الدم الجديدة وبالتالي يزداد حجمها.
الأسباب الأخرى عند الأطفال حديثي الولادة هي العدوى بالفيروس المضخم للخلايا أثناء الحمل أو تضيق الأبهر المسبق ، وهو انقباض خلقي في الشريان الرئيسي. عند الأطفال الأكبر سنًا ، على سبيل المثال ، يتضخم الكبد في سياق أمراض تخزين الجليكوجين أو أمراض التخزين الليزوزومية.
ومن الأمراض الأخرى الالتهاب المناعي الذاتي أو الفيروسي للكبد أو عيوب القلب الخلقية أو اللوكيميا أو نقص ألفا -1 أنتيتريبسين. نادرًا ، ولكنه ممكن أيضًا ، هو تضخم الكبد بسبب السمنة أو انسداد القنوات الصفراوية.
أمراض التخزين - ما هي؟ اقرأ هنا.
تضخم الكبد مع الخراجات
الأكياس هي تجاويف داخل العضو تحتوي على سائل. تعتبر الأكياس الصغيرة والقليلة العدد من الاكتشافات العرضية الشائعة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن. عادة ما تكون هذه الأعراض مرضية فقط إذا أصبحت ملتهبة أو إذا نزفت الأوعية الدموية القريبة منها. عادة لا تؤدي هذه الأكياس "الطبيعية" إلى تضخم كبير في الكبد.
يحتوي مرض الكبد المتعدد الكيسات الوراثي على العديد من تكيسات الكبد الكبيرة التي تنمو مع تقدمه. يمكن أن تحدث أكياس الكبد أيضًا في مرض الكلى المتعدد الكيسات. تؤدي الأكياس المرتبطة بمرض تكيس الكيسات إلى تضخم الكبد وإضعاف وظائف الكبد.
تضخم الكبد بعد الحمل
يمكن أن يحدث التهاب الكبد الدهني أثناء الحمل دون سبب واضح آخر ؛ معدل حدوثه هو حوالي 1 من كل 10000 حالة حمل. غالبًا ما يتأثر الحمل الأول أو الحمل المتعدد.
يبدأ المرض الحاد بغثيان وألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن بين الأسبوعين الثلاثين والثلاثين من الحمل. تؤدي دهون الكبد أثناء الحمل إلى الفشل الكلوي وفشل نظام تخثر الدم والتهاب البنكرياس في غضون أسبوع إلى أسبوعين. يجب إنهاء الحمل فور التشخيص بعملية قيصرية.
كيف أشعر بتضخم الكبد بنفسي؟
يتطلب الشعور بتضخم الكبد القليل من الممارسة. من الأفضل أن تشعر بالبطن كله أولاً للتعرف على ما يشعر به جدار البطن عندما لا يكون هناك تضخم في الكبد خلفه. ثم تبدأ من أسفل البطن الأيمن وتضغط بيدك على البطن (ليس بشكل سطحي ، ولكن أيضًا ليس بعمق شديد بحيث يؤلمك) ، بينما تستنشق تحرك اليد المتلمسة قليلاً في اتجاه القوس الساحلي.
كرر هذا على مسافة حوالي 5 سم حتى تصل إلى القوس الساحلي. عندما يتضخم الكبد ، يمكنك الشعور به من خلال هذه التقنية ، فهو يشعر به أصعب من بقية البطن ، التي تختبئ وراءها الأمعاء. إذا تعذر تحسس الكبد ، فإما أنه لا يتضخم أو أن تجربة ملامسة الكبد غير كافية.
