تسلخ الأبهر

تعريف

مصطلح تسلخ الأبهر (syn. تمدد الأوعية الدموية السالخ الأبهر) يشير إلى انقسام (تشريح) طبقات جدار الشريان الرئيسي (الأبهر). كقاعدة ، تتمزق الطبقة الأعمق من الجدار فجأة (Tunica intima) ونتيجة لذلك نزيف بين طبقات الجدار (الشريان الأورطي ، مثل أي شريان ، يتكون من طبقات الجدار الثلاث Tunica intima و Tunica media و Tunica adventitia مبني من الداخل إلى الخارج).

من خلال الكراك في Tunica intima يهرب الدم من تجويف الشريان الرئيسي من خلال الضغط المرتفع في الوعاء بين طبقات الجدار ، حيث يخلق مساحة جديدة (تجويف كاذب) بين البطانة والبرانية. اعتمادًا على مدى ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئيسي ومدى مقاومته وسائل الإعلام قد يمتد التسلخ لبضعة ملليمترات فقط أو بطول الشريان الأورطي بالكامل. في معظم الحالات هو كذلك الأبهر الصدري (مستلقية في الصدر) ، وغالبًا ما تكون فوق الصمام الأبهري مباشرةً في الجزء الصاعد من الشريان الأورطي (الأبهر الصاعد).

في العيادة ، يتم تقسيم تسلخ الأبهر إلى النوعين A و B ، والتي سيتم مناقشتها أدناه. بالإضافة إلى ذلك ، يتم التمييز بين التسلخ الحاد والمزمن. يوجد تسلخ مزمن إذا استمرت الأعراض لأكثر من أسبوعين بعد الحدث الحاد ؛ في بعض الحالات ، يحدث تسلخ مزمن يستمر لعدة سنوات. المقالة التالية تركز على التسلخ الحاد.

التفاضل

تسلخ الأبهر من النوع أ

وفقًا لستانفورد ، هناك تصنيف مبسط ومطبق سريريًا لتسلخ الأبهر يميز فقط بين A و B. في تسلخ الأبهر من النوع A في جامعة ستانفورد ، يكون التمزق الداخلي في منطقة الابهر الصاعد (الجزء الصاعد من الشريان الأبهر ، والذي ينشأ مباشرة من البطين الأيسر والمتصل في الأعلى بالقوس الأبهري). يعتبر التسلخ الحاد من النوع A دائمًا مؤشرًا فوريًا للجراحة الطارئة لمنع التمزق. قد يؤدي تمزق (تمزق) الشريان الأورطي في جزء أسيندنس إلى حدوث نزيف في التأمور وفشل القلب الفوري أو انسداد التأمور ، مما يؤدي أيضًا إلى الموت السريع. معيار العلاج الجراحي هنا هو استبدال الشريان الأورطي (الصاعد عادة) بطرف اصطناعي وعائي مصنوع من جوريتكس. إذا تأثر جزء الشريان الأورطي القريب من الصمام ، فعادة ما يتم استخدام طرف اصطناعي به طرف صناعي متكامل للصمام الأبهري ؛ ونادرًا ما يمكن إعادة بناء الصمام الأبهري الخاص بالجسم. عادةً ما يجب أيضًا علاج التسلخ المزمن من النوع أ (الأعراض لأكثر من أسبوعين) جراحيًا ، ولكن لا يجب أن يكون التدخل حالة طارئة.

اقرأ المزيد عن الموضوع: تسلخ الأبهر من النوع أ

تسلخ الأبهر من النوع ب

جميع تشريح الأبهر النازل (الجزء النازل من الشريان الرئيسي خلف القوس الأبهري) محسوب ، أو كل شيء أسفل مخرج الشريان الأيسر تحت الترقوة. مع التسلخ من النوع B ، يكون خطر التمزق أقل بكثير من التسلخ من النوع A. نظرًا لأن معدل الوفيات بسبب تسلخ النوع ب غير المعقد بعد العلاج الجراحي يزيد بنسبة 25٪ تقريبًا عن العلاج الدوائي البحت بحوالي 10٪ ، عادةً ما يقتصر المرء على العلاج المحافظ. الاستثناءات من ذلك هي الظروف التي تهدد الحياة مثل التمزق الوشيك أو المكتمل بالفعل. يمكن في كثير من الأحيان تصحيح المضاعفات الأقل خطورة بشكل تدخلي ، باستخدام القسطرة ذات الدعامات التي يتم إدخالها عبر الجلد في نظام الأوعية الدموية.

اقرأ المزيد عن الموضوع: تمزق الأبهر

أسباب تسلخ الأبهر

مثل أهم عامل خطر تسلخ الأبهر هو تصلب الشرايين للاتصال بواحد تكلس طبقة الأوعية الدموية الداخلية للشرايين (يروج لها عن طريق التقدم في العمر ، التدخين ، السكري ، ارتفاع نسبة الدهون في الدم ، إلخ). ضعف في وسط الغلالة (ما يسمى ب تنكس وسائل الإعلام) يهيئ للتشريح. يؤدي هذا عادةً إلى اتساع منطقة الشريان الأورطي الصاعد ، والذي يحدث غالبًا بسبب ضغط دم مرتفع. في كثير من الأحيان يمكن أمراض النسيج الضام الخلقية كيف هذا متلازمة مارفان أو متلازمة اهلرز دانلوس تسبب في ضعف طبقة الوسائط. واحد نادر تضيق في الشريان الأورطي (ضيق خلقي في منطقة القوس الأبهري) أو الأمراض الالتهابية للشريان الأورطي (ما يسمى ب. التهاب الأوعية الدموية) السببية في تسلخ الأبهر. يمكن أن تؤدي التدخلات الطبية مثل قسطرة القلب أيضًا إلى تشجيع الإصابة بتسلخ الأبهر. القوة الخارجية غير شائعة إلى حد ما لتطور تسلخ الأبهر ، بل ينتج عنها كدمات أو بقوة شديدة يتمزق الشريان الرئيسي.

تشخيص تسلخ الأبهر

بالنسبة للمريض الذي يعاني من أعراض نموذجية ، هذا هو ألم مفاجئ في الظهر أو الصدر أو البطن إذا تم تأكيد الشك ضغط دم مرتفعواحد النبض أو فرق ضغط الدم بين الجانب الأيمن والأيسر من الجسم أو ما يسمى. نفخة القلب الانبساطية (يمكن أن يسمع الطبيب هذا بواسطة سماعة الطبيب). إذا كان هناك اشتباه في حدوث تسلخ ، فيجب تأكيد ذلك أو استبعاده على الفور باستخدام التصوير المناسب. ال التصوير المقطعي مناسب جدًا لذلك ، حيث إنه متوفر في العديد من المستشفيات ، وعلى عكس التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية ، فإنه يستغرق دقائق قليلة فقط. في حالة عدم توفر التصوير المقطعي المحوسب ، يمكن أيضًا التعرف بسهولة على تسلخ الأبهر عن طريق تخطيط صدى القلب (الموجات فوق الصوتية للقلب). يمكن لطبيب الطوارئ أيضًا إجراء هذا الفحص إذا كان معه جهاز الموجات فوق الصوتية في سيارة الإسعاف ويمكنه بالتالي توفير دقائق مهمة.

التمايز عن احتشاء عضلة القلب باستخدام رسم القلب

بسبب الأعراض النموذجية مع ظهور مفاجئ لألم شديد في الصدر ، يكون تسلخ الأبهر سريريًا في بعض الأحيان يصعب التفريق بين النوبة القلبية. يمكن كتابة مخطط كهربية القلب هنا ، حيث يمكن إظهار النوبة القلبية. أ من ناحية أخرى ، لا ينتج عن تسلخ الأبهر أي تغييرات نموذجية في مخطط كهربية القلب ، والذي يظهر فقط التوصيل الكهربائي في القلب ويمكن أن يكون طبيعيًا في كثير من الأحيان حتى مع التسلخ الحاد الذي يهدد الحياة.

رونتجن

تلعب الأشعة السينية التقليدية دورًا ثانويًا في تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية. في حين أن الأشعة السينية للصدر قد تظهر دليلاً على حدوث تسلخ حاد ، فإن هذا ليس هو الحال دائمًا. في حالة مرضى التشريح النموذجي الذين يعانون من ألم شديد وحالة سريرية غير مستقرة ، لا يوجد عادة وقت يقضيه في الأشعة السينية ، ولكن بدلاً من ذلك يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو تخطيط صدى القلب على الفور في حالة قد تهدد الحياة ، والتي يمكن من خلالها تأكيد الشك أو استبعاده على وجه اليقين.

اقرأ المزيد عن الموضوع: تصوير الصدر بالأشعة السينية (تصوير الصدر بالأشعة السينية)

دي ديمرز

D-dimer هو نتاج انشقاق من الفيبرين ، والذي يتم الحصول عليه أثناء عملية التخثر. عادة ما يتم تحديد القيمة المختبرية لاستبعاد تجلط الدم. أظهرت الأبحاث أن أ تستثني قيمة D-Dimer الطبيعية تسلخ الأبهر مع احتمال حدود 100٪. من ناحية أخرى ، فإن زيادة قيمة D-dimer ليست ذات مغزى كبير لوجود تسلخ الشريان الأبهر ، حيث يمكن أن تزيد القيمة في الأمراض المختلفة وتلعب النافذة الزمنية بين ظهور الأعراض وعينة الدم دورًا أيضًا.يتم إجراء التصوير (CT ، تصوير الأوعية ، تخطيط صدى القلب ، التصوير بالرنين المغناطيسي) دائمًا في حالة الاشتباه في حدوث تسلخ للأبهر يهدد الحياة ، نظرًا لأن D-dimer له أهمية إرشادية فقط كقيمة معملية.

أعراض تسلخ الأبهر

ما يسمى ب Leitsypmtom، التي وصفها أكثر من 9 من كل 10 مرضى بالتسلخ الحاد ، هي بداية حادة ، ألم شديد في الصدر أو منطقة البطن أو في الظهر. يصف المصابون الألم بأنه شديد للغاية وطعن أو تمزق ، وأحيانًا يفقد المريض وعيه بسبب شدة الألم وحدها. مع التسلخ من النوع A ، يشعر بالألم أكثر في منطقة الصدر ، مع وجود تشريح من النوع B أكثر بين لوحي الكتف وفي البطن والظهر. إذا حدث ألم متجول ، فهذا يتحدث عن تشريح منتشر.

في حالات نادرة ، يكون التسلخ غير مؤلم تمامًا ، لذا يمكن ملاحظته كجزء من اكتشاف عرضي. اعتمادًا على المستوى الذي يقع فيه التسلخ والأوعية الدموية الخارجة ، يمكن أن تظهر المضاعفات في مجموعة متنوعة من أجهزة الأعضاء. إذا كان القلب مصابًا ، فقد يؤدي ذلك إلى ضيق في التنفس وصدمة. إذا تأثرت الشرايين التي تغذي الدماغ ، يمكن أن تحدث أعراض تشبه السكتة الدماغية. في حالة عدم كفاية تدفق الدم إلى الأمعاء أو الكلى ، يحدث ألم شديد في البطن أو الخاصرة. إذا انخفض تدفق الدم إلى الذراعين والساقين ، يحدث ألم في الأطراف. من الممكن أيضًا نقص إمدادات الحبل الشوكي المصاب بالشلل النصفي.

اقرأ المزيد عن هذا الموضوع على: أعراض تسلخ الأبهر

علاج تسلخ الأبهر بما يتماشى مع المبادئ التوجيهية

أ دليل طبي يعطي توصية لعلاج وتشخيص بعض الصور السريرية. على عكس المبدأ التوجيهي ، فهو ليس ملزمًا ، ولكن يجب دائمًا تكييفه بشكل فردي مع المريض. يميز نظام التصنيف بين مستويات الجودة المختلفة ، مع اعتبار التوجيه S3 أكثر أهمية من التوجيه S1 أو S2.

موجودة حاليا العديد من التوصيات لإدارة المرضى الذين يعانون من تسلخ الأبهر (على سبيل المثال من الجمعية الألمانية لجراحة الأوعية الدموية أو الجمعية الأوروبية لأمراض القلب). لا يوجد حاليًا أي دليل S3 معترف به بشكل عام ، لذا فإن ملف في النهاية ، يتم اتخاذ القرار دائمًا من قبل الطبيب المعالج الأكاذيب. ومع ذلك ، يتم التعامل مع المعايير العامة في التشخيص (مثل إجراءات التصوير مثل التصوير المقطعي المحوسب وتخطيط صدى القلب أو التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الوعائي) والعلاج (الجراحي مقابل العلاج التداخلي مقابل العلاج الطبي) بالمثل في جميع المستشفيات في ألمانيا (انظر العلاج / العلاج).

علاج تسلخ الأبهر

عند علاج تسلخ الأبهر ، من المهم التمييز بين تسلخ الأبهر الحاد والمزمن ، وكذلك بين النوعين (أ) والنوع (ب). يعتبر التسلخ الحاد من النوع أ دائمًا مؤشرًا فوريًا للجراحة الطارئة ، حيث يزداد خطر حدوث تمزق قاتل مع مرور الوقت. عادةً ما يجب تصحيح التسلخ المزمن من النوع أ جراحيًا ، لكن خطر التمزق أقل بكثير ، ولهذا السبب لا يلزم إجراء العملية كحالة طارئة. مع التسلخ من النوع B ، يكون خطر التمزق أقل بكثير من النوع A ، لذلك إذا كانت الدورة غير معقدة ، يتم علاجها بشكل متحفظ (دواء). أظهرت التحليلات أن معدل الوفيات لمدة 30 يومًا مع العلاج الجراحي للتسلخ من النوع ب يبلغ حوالي 30 ٪ ، في حين أن معدل الوفيات لمدة 30 يومًا مع العلاج الطبي البحت هو 10 ٪ فقط. في حالة حدوث مضاعفات مثل عدم كفاية تدفق الدم في أنظمة الأعضاء المختلفة (انظر الأعراض) ، استخدام الأوعية الدموية / التدخلي للقسطرة ، على سبيل المثال العمل مع الدعامات. لا يتم إجراء تشريح من النوع ب إلا في حالات مختارة ، بما في ذلك التمزق الوشيك أو الموجود بالفعل ، وزيادة توسيع قطر الأبهر ، في المرضى الذين يعانون من متلازمة مارفان أو في حالة التمدد الرجعي إلى الشريان الأورطي الصاعد.

جراحة

يتطلب التسلخ الحاد من النوع أ جراحة طارئة فورية لمنع حدوث تمزق قاتل. يجب أن يتم نقل المريض إلى مركز متخصص لذلك ، فهو إجراء كبير. كمعيار ، يتم استبدال الشريان الأورطي الصاعد بطرف اصطناعي وعائي مصنوع من جوريتكس أثناء العملية. إذا أثر التسلخ على الشريان الأورطي في المنطقة المجاورة مباشرة للصمام الأبهري ، فعادة ما يتم استخدام بدلة وعائية مع استبدال الصمام الأبهري المتكامل. في حالات نادرة ، يمكن الحفاظ على الصمام الأبهري الخاص بالمريض وإعادة بنائه. اعتمادًا على حالة المريض والأمراض السابقة ، تتراوح نسبة الوفيات خلال الثلاثين يومًا الأولى بعد العملية بين 15 و 30٪. في حالة التسلخ من النوع ب ، لا تتم الإشارة إلى الجراحة إلا في حالات معينة (انظر العلاج). اعتمادًا على طول / مدى التسلخ ، حيث يمكن حظر فروع الشرايين الحيوية ، تتراوح نسبة الوفيات الناتجة عن العملية بين 25 و 60٪. أما في حالة إجراء تشريح النوع ب المزمن ، فإن نسبة الوفيات تقل عن 10٪.

قد تكون مهتم ايضا ب: بدلة الأبهر

متى تحتاج لعملية؟

مع النوع A ، يشار دائمًا إلى العملية. بدون جراحة ، يمكن أن يؤدي المرض إلى الوفاة في غضون أيام قليلة. بالنسبة لتسلخ الأبهر من النوع ب ، لا تتم الإشارة إلى الجراحة إلا إذا كانت هناك مضاعفات. تتكون هذه من نزيف موجود بالفعل أو انسداد الشرايين الحيوية بسبب ضغط الوعاء المنفصل.

مضاعفات العملية

تعتبر عملية تسلخ الأبهر إجراءً خطيرًا حقًا ، ويمكن أن يؤدي إلى العديد من المضاعفات. نظرًا لأنه يجب استبدال بعض فروع الأوعية الدموية المهمة بأطراف اصطناعية وعائية أثناء العملية ، فإن معدل الوفيات في أول 30 يومًا مرتفع للغاية. هذا هو متوسط ​​الإحصائيات من أجل جعل الإجراءات المختلفة قابلة للمقارنة. تشمل المضاعفات النزيف ، والذي يمكن أن يسبب الضغط لتضييق الهياكل المجاورة الهامة. في الأساس ، يجب القول أن الصورة السريرية لتسلخ الأبهر يمكن أن تكون خطيرة بشكل خاص وتهدد الحياة ، بحيث يمكن للمريض في كثير من الأحيان الاستفادة فقط من العملية بالمقارنة.

قد تكون مهتمًا أيضًا بهذا الموضوع: تمزق الأبهر - هذا هو مدى خطورته

مدة العملية

هناك حاجة إلى إجراءات مختلفة اعتمادًا على موقع ومدى تسلخ الأبهر. من إدخال الدعامة (الدعامة) إلى الاستبدال الكامل لجزء الأوعية الدموية ، يمكن أن تستغرق الإجراءات المختلفة فترات زمنية مختلفة. في بعض الحالات ، يلزم الاتصال بجهاز القلب والرئة ، الأمر الذي يتطلب تحضيرًا ومتابعة دقيقة. وبالتالي يمكن أن تكون مدة العملية عدة ساعات.

كيف تعمل العملية؟

اعتمادًا على الإجراء الجراحي ، يتم إدخال الدعامة إما عن طريق وعاء دموي كبير على الفخذ ، حيث يتم دفع السلك (القسطرة) في الوعاء الدموي إلى النقطة الحاسمة ، أو فيما يسمى الإجراء المفتوح لفتح الصدر ، مع الإعداد الدقيق للهياكل ذات الصلة . من خلال هذا الإجراء المفتوح ، يكون جهاز القلب والرئة ضروريًا أيضًا ، والذي يقوم بإغلاق المنطقة المصابة من الأوعية الدموية عن الدورة الدموية ويترك حرية الجراح لتحرير واستبدال قسم الأوعية الدموية.

متوسط ​​العمر المتوقع مع تسلخ الأبهر

متوسط ​​العمر المتوقع مع تسلخ الأبهر يعتمد بشكل كبير على ما إذا كان من النوع A أو B.، مع النوع B بشكل عام يتمتع برؤية أفضل. بالإضافة إلى ذلك ، متوسط ​​العمر المتوقع يعتمد بشكل طبيعي على أمراض سابقة للمريض وحالته السريرية في وقت الحدث الحاد. بجانبه يوجد واحد التشريح الممزق (النوع أ أو ب) بدون علاج طبي طارئ فوري له تكهن سيئ للغاية من بضع دقائق إلى ساعات أو أيام كحد أقصى. بدون جراحة ، يزيد معدل الوفيات من التسلخ من النوع A بحوالي 1٪ في الساعة. من ناحية أخرى ، إذا كان هؤلاء المرضى قد نجوا من العملية والأيام والأسابيع الحرجة التي تليها ، فلا يزال لديهم متوسط ​​العمر المتوقع المناسب للعمر نسبيًا طالما لم تحدث مضاعفات متأخرة. في تشريح من النوع ب متوسط ​​العمر المتوقع جيد جدًا بصرف النظر عن التشريح الممزق. يعيش حوالي 80-90٪ في السنة الأولى بالعلاج المحافظ ويمكن غالبًا حل المضاعفات بالطرق التدخلية (القسطرة والدعامات). إذا كانت الدورة غير معقدة ، فعادة ما لا ينخفض ​​متوسط ​​العمر المتوقع بشكل كبير.

توقعات

بسبب التقنيات الجراحية الجديدة والتطورات في طب الطوارئ ، تحسن تشخيص تسلخ الأبهر بشكل كبير. ومع ذلك يبقى تسلخ الأبهر الحاد صورة سريرية خطيرة مع ارتفاع نسبي قاتلة (معدل الوفيات). حول 20٪ من المرضى الذين يعانون من الصورة السريرية الحادة لم يعودوا يصلون إلى المستشفى أحياء. ويموت 20 إلى 25٪ في العيادة قبل التشخيص. بدون علاج ، يزيد معدل الوفيات بنسبة واحد بالمائة في الساعة. يعد الاكتشاف المبكر لحالة الطوارئ أمرًا حاسمًا للتشخيص ، بحيث يمكن بدء العملية قبل عدم وجود إمدادات كافية من الدماغ أو الأمعاء أو الأطراف أو حدوث مضاعفات خطيرة في القلب. من المهم أيضًا ما إذا كان التسلخ قد تمزق بالفعل ، مما يؤدي إلى تفاقم الإنذار بشكل كبير. في حين أن 1 إلى 2 فقط من كل 10 مرضى مصابين بالتسلخ من النوع A نجوا في الأسبوع الأول ولم ينج أي منهم بالكاد خلال السنة الأولى ، إلا أن 90٪ من المرضى نجوا اليوم من الجراحة و 80٪ في الشهر التالي. بدون جراحة ، ومع ذلك ، فإن حوالي نصف المرضى الذين يعانون من تسلخ النوع A فقط يعيشون في الشهر الأول بعد الحدث الحاد. ومع ذلك ، في حالة المرضى المصابين بالنوع B ، نجا 80-90 ٪ من المرضى من السنة الأولى من العلاج الدوائي البحت.